Amyloidaza transtyretynowa. Objawy choroby

Amyloidaza transtyretynowa to bardzo rzadka choroba genetyczna. W Polsce dotychczas zdiagnozowano ją u kilkudziesięciu osób. Choć zdaniem specjalistów liczba osób rzeczywiście chorujących może być kilkakrotnie większa.

Amyloidaza transtyretynowa jest mało znana, a jej objawy mało charakterystyczne, co nie ułatwia diagnozy.

– Pierwszym objawem choroby było zaburzenie czucia w kości piszczelowej lewej nogi. Takie uczucie pamiętałem z dzieciństwa, kiedy wszedłem w pokrzywy. Na chwilę uspokoiłem się, gdy wszystkie przeprowadzone badania wyszły w normie. Zawsze byłem typem sportowca, czułem się zdrowy, próbowałem nie zwracać uwagi na dolegliwości, ale one zamiast zanikać, pojawiały się w nowej odsłonie – zaburzenia czucia prawej nogi, męczliwość, trudności w bieganiu, uczucie ciężkich nóg. Trudno mi było już nie tylko chodzić po górach, ale nawet wejść na trzecie piętro – wyjaśnia Zbigniew Pawłowski, pacjent, prezes Stowarzyszenia Rodzin z Amyloidozą TTR.

Amyloidaza transtyretynowa – czym jest i jak się objawia?

ATTR to rzadka choroba (często uwarunkowana genetycznie), w której wadliwe białko (transtyretyna) nie ulega prawidłowej biodegradacji. Tworzy ono trwałe złogi – tzw. amyloid – które odgradzają się i kumulują w różnych tkankach oraz narządach, prowadząc do ich stopniowego uszkodzenia i niewydolności.

Ponieważ amyloid może odkładać się w całym organizmie, symptomy bywają bardzo zróżnicowane i zależą od zajętych narządów. Do najczęstszych objawów należą:

Układ nerwowy: drętwienia, mrowienie, zaniki czucia w dłoniach i stopach, a także stopniowe osłabienie mięśni i trudności w poruszaniu się.
Układ krążenia: duszność, obniżona wydolność fizyczna, zaburzenia rytmu serca oraz kardiomiopatia amyloidowa (przerost mięśnia sercowego).
Układ pokarmowy: uporczywe biegunki naprzemiennie z zaparciami, problemy z trawieniem oraz gwałtowna utrata masy ciała.
Układ autonomiczny: zawroty głowy, epizody nagłych zasłabnięć oraz zaburzenia oddawania moczu.

Wyzwania diagnostyczne amyloidazy transtyretynowej

Weryfikując informacje z materiałów źródłowych oraz baz medycznych, można zauważyć, że droga do prawidłowej diagnozy ATTR jest niezwykle skomplikowana.

Mało charakterystyczne początki: pierwsze symptomy są często bagatelizowane lub mylone z neuropatiami czy zmianami ortopedycznymi, co opóźnia właściwe rozpoznanie.
Potrzeba kooperacji specjalistów: diagnoza wymaga zaangażowania wielu dziedzin medycyny, m.in. kardiologii, neurologii, interny oraz genetyki.
Kluczowy czas: szybkie wykrycie choroby (np. za pomocą zaawansowanych badań obrazowych, takich jak scyntygrafia serca) pozwala wdrożyć nowoczesne terapie hamujące postęp schorzenia.

Jakie badania pomagają w postawieniu diagnozy?

Diagnoza amyloidozy transtyretynowej obecnie opiera się na nowoczesnym, wieloetapowym algorytmie diagnostycznym. Dzięki postępowi medycyny u większości pacjentów z zajęciem serca można postawić pewne rozpoznanie całkowicie bezinwazyjnie (bez konieczności pobierania wycinków narządów).
Kluczowe badania dzielą się na kilka podstawowych grup:

1. Badania obrazowe (serce i układ krążenia)

To one najczęściej nasuwają podejrzenie choroby, gdy pacjent zgłasza się z objawami niewydolności serca:

Echokardiografia (ECHO serca): wykazuje charakterystyczne, znaczne pogrubienie ścian przerostowych serca (często z typowym obrazem tzw. apical sparing – oszczędzeniem koniuszka serca).
Rezonans magnetyczny serca (CMR): niezwykle precyzyjne badanie, które dzięki zastosowaniu kontrastu (późne wzmocnienie gadolinowe – LGE) potrafi uwidocznić specyficzny dla amyloidozy wzorzec włóknienia i depozytów białkowych w tkance. [1, 2]

2. Scyntygrafia kości (przełom w diagnozie ATTR)

Scyntygrafia radioizotopowa (z użyciem znaczników fosfonianowych np. 99mTc-DPD lub PYP): To badanie odgrywa obecnie centralną rolę. Znaczniki te mają naturalną zdolność silnego wiązania się z białkiem transtyretyny w sercu. Wynik w skali 2 lub 3 (wg klasyfikacji Peruginiego) w połączeniu z wykluczeniem innej formy amyloidozy (AL) pozwala na postawienie diagnozy bez biopsji serca.

3. Badania laboratoryjne (kluczowa eliminacja)

Zanim lekarz potwierdzi ATTR, musi bezwzględnie wykluczyć inną, bardziej agresywną postać choroby – amyloidozę łańcuchów lekkich (AL). Służą do tego:

Immunofiksacja białek surowicy krwi oraz moczu (z dobowej zbiórki).
Oznaczenie wolnych łańcuchów lekkich (FLC) we krwi.
Biomarkery sercowe (Troponina oraz NT-proBNP) – pomagają ocenić stopień obciążenia i uszkodzenia mięśnia sercowego.

4. Badania genetyczne (identyfikacja typu choroby)

Gdy scyntygrafia i krew potwierdzą obecność amyloidozy ATTR, kolejnym krokiem jest zawsze sekwencjonowanie genu TTR:

Pozwala odróżnić postać dziedziczną (hATTR) wywołaną konkretną mutacją od postaci dzikiej/nabytej (wtATTR) związanej z procesem starzenia.
Ma to fundamentalne znaczenie dla doboru leków oraz pozwala objąć badaniami przesiewowymi najbliższą rodzinę pacjenta.

5. Badanie histopatologiczne (biopsja)

Stosowana rzadziej, głównie wtedy, gdy inne testy dają niejednoznaczne wyniki. Pobrany wycinek tkanki (np. z tkanki tłuszczowej brzucha, ślinianki lub bezpośrednio z serca) barwi się czerwienią Konga. W świetle spolaryzowanym złogi amyloidu wykazują wtedy charakterystyczne zielone świecenie (tzw. dwójłomność).

6. Badania neurologiczne (dla postaci z neuropatią)

Jeśli choroba atakuje układ nerwowy (częste w postaci dziedzicznej), wykonuje się:

elektroneurografię (ENG),
elektromiografię (EMG).

Oceniają one przewodnictwo w nerwach obwodowych, potwierdzając postępującą polineuropatię.